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Entrevista Dr. Ilan Gottlieb

Mestre em Cardiologia pela UFRJ, Doutor em Radiologia pela UFRJ e com Pós- Doutorado em Imagem Cardíaca pela Johns Hopkins University (USA), Dr. Ilan Gottlieb é o entrevistado especial da Letter deste mês.

Ele coordena o Serviço de Imagem Cardíaca da Clínica São Vicente, juntamente com equipe composta pela Dra. Maria Eduarda Derenne e Dr. Gabriel Camargo, ambos cardiologistas.

Segundo Dr. Ilan a detecção precoce da doença coronariana é fundamental, uma vez que metade dos pacientes que têm a primeira manifestação da doença cardíaca (infarto ou morte) não sabiam ser portadores prévios de doença arterial coronariana. Por ser de difícil predição, a doença coronariana tem um longo curso pré-clínico, sem nenhum sintoma. No entanto, os exames de imagem podem detectar a doença, ainda em estágio incipiente, permitindo que médicos iniciem o tratamento precocemente e pacientes tenham melhor aderência a eles.


Letter. Quais são os avanços mais recentes no campo da imagem cardíaca?

IG: Os avanços mais expressivos se dividem em dois campos: o da definição da morfologia da placa aterosclerótica e o da quantificação de fluxo coronariano. Na avaliação não invasiva, destaca-se a angiotomografia coronariana, que existe há aproximadamente 10 anos e está crescendo expressivamente, sendo capaz de visualizar a parede e obstrução dos vasos coronarianos, e também houve grande avanço tecnológico da medicina nuclear, com melhora da qualidade das imagens da cintilografia. Na avaliação invasiva, observamos aumento das evidências para a reserva de fluxo fracionado (ou FFR) e o surgimento da Optical Coherence Tomography, que faz uma análise anatômica em alta definição da placa, mas ambas necessitam de cateterismo cardíaco invasivo.

Morfologia e análise do fluxo são dois lados indissociáveis da mesma moeda, e ainda precisamos entender melhor como os dois devem ser usados de forma complementar.



Letter. Como é possível fazer a detecção precoce da doença coronariana?

IG: O melhor método para detecção precoce da doença coronariana é a tomografia cardíaca na forma do escore de cálcio coronariano. O escore de cálcio consiste na detecção de calcificações coronarianas em uma tomografia sem contraste e de baixa dose de radiação. Ele provou em múltiplos estudos com mais de 100 mil pacientes somados que é capaz de determinar o prognóstico cardiovascular de uma pessoa. Cálcio nas coronárias é 99.9% das vezes secundário a aterosclerose, ou seja, medindo a carga de cálcio conseguimos estimar a quantidade total de aterosclerose. Quanto mais aterosclerose, maior a chance de infarto, a premissa é simples, e realmente funciona. O escore de cálcio provou ser melhor inclusive que o ultrassom de carótidas e estimativas clínicas de risco cardiovascular. 


Letter. Porque a detecção precoce é tão importante?

IG: As doenças cardiovasculares são extremamente prevalentes na nossa população. Geralmente começam na terceira década de vida e matam um terço da população, mais que a segunda, terceira e quarta causas mortis somadas. A terapia que tem, com ampla margem, melhor resultado para diminuir isso é a prevenção, com hábitos de vida saudáveis e, em alguns casos, medicamentos. Quanto antes começamos o tratamento, melhores são os resultados.Se iniciarmos o tratamento tarde demais, após um infarto, por exemplo, os resultados são subótimos. Um grande estudo de 25 mil pacientes com infarto prévio mostrou que mesmo pacientes plenamente tratados com altas doses de medicamentos, ainda apresentam um risco de re-infarto de aproximadamente 27% em cinco anos, um grande risco residual. Ou seja, diagnóstico precoce e tratamento preventivo (medicamentoso e não) são o caminho para maior sucesso terapêutico. 


Letter. Qual é a importância da tomografia do coração na contribuição do diagnóstico das doenças coronarianas?

IG: Fundamental, pois na década da 60 o cateterismo cardíaco revolucionou a forma como entendemos a cardiologia, por permitir a visualização do vaso e das placas de colesterol. Pudemos, então, entender o mecanismo do infarto e planejar o tratamento. Um professor meu na faculdade me contou que na sua época, lhe ensinaram que o infarto originava da necrose do músculo cardíaco e que a trombose do vaso coronariano era secundário! Veja como o melhor entendimento da fisiopatologia teve profundo impacto na forma como tratamos a doença. Agora, 50 anos depois, podemos visualizar com alta acurácia os vasos coronarianos de forma não invasiva, com risco baixíssimo, permitindo diagnóstico muito mais precoce da doença coronariana, coisa que seria impensável com um exame invasivo. 

Na minha opinião, os maiores benefícios serão sentidos em uma ou duas décadas, mas já conseguimos perceber impactos importantes, relacionados a mudanças na higiene de vida secundárias à conscientização que o diagnóstico da doença traz. Uma coisa é você convencer alguém a fazer exercício porque aquilo faz bem (a taxa de aderência de exercícios rotineiros em 12 meses verificada em estudos é inferior a 50%). Outra coisa é a demonstração visual que já há doença sub-clínica - é claro que há importante impacto na aderência ao tratamento, como já foi documentado em diversos estudos.


Letter. Como selecionar o melhor método de imagem cardiovascular para cada paciente?

IG: Os clínicos devem conhecer profundamente os métodos de imagem. Na faculdade, aprendemos farmacologia a fundo para poder prescrever dipirona, pois entendemos que devemos conhecer as ações da droga no organismo, a biodisponibilidade, as interações medicamentosas e os efeitos colaterais. Temos que enxergar os métodos de imagem exatamente da mesma forma, pois (infelizmente) não existe um método perfeito e ideal para todos os pacientes e todas as situações clínicas. Todos têm forças e fraquezas, situações que incrementam muito no diagnóstico e guiam a terapêutica, assim como fatores que pioram a performance do teste. 

Por exemplo: Um teste ergométrico tem grande valor em um paciente queixando-se de palpitações no esforço, mas muito menos valor como pré-admissional de uma mulher de 40 anos na academia de ginástica, devido à enorme quantidade de falsos-positivos nesse cenário. Se essa mulher tem um teste (falso) positivo e é encaminhada ao cateterismo cardíaco e tem uma complicação qualquer no procedimento invasivo, podemos concluir que essa complicação é efeito colateral do teste ergométrico, e não do cateterismo. 

Portanto, os exames de imagem (cardiovascular e todos os outros) são valiosíssimos e têm enorme potencial de ajudar as pessoas, mas a escolha do método e a aplicação clínica devem ser criteriosas, como qualquer outro procedimento médico.    


Letter: Como a tomografia contribui no auxílio a diagnósticos cardiológicos complexos?

IG: A tomografia cardíaca consiste na aquisição tridimensional muito rápida do coração e dos vasos, sincronizada com o eletrocardiograma. No final do processo temos uma foto 3D do coração sem os artefatos de movimento gerados pelo contínuo movimento cardíaco. Isso permite o diagnóstico de doenças complexas, como alterações anatômicas congênitas e outras doenças de difícil diagnóstico. 


Letter: Quais são as medidas que devem ser tomadas para se evitar as doenças cardiovasculares, uma vez que são consideradas as que, atualmente, têm maior risco de morte no Brasil?

IG: A melhor seria nascer numa tribo indígena amazônica escondida. Essa é uma doença intimamente ligada à nossa sociedade, ao nosso estilo de vida. Há uma enormidade de fatores envolvidos na gênese das doenças cardiovasculares, mais de 200 diferentes fatores de risco já foram publicados na literatura (obviamente uns têm mais peso que outros). Um estudo mostrou mais de 400 variações genéticas ligadas às doenças cardiovasculares, mas isso não é exclusivo dessas doenças. Um recente estudo da Universidade Johns Hopkins provou que 2/3 dos casos de câncer são “ao acaso”, não ligadas a um "fator de risco". Por ser tão multi-fatorial, é muito difícil prever, baseado nos fatores de risco, quem vai desenvolver doença ou não. Daí, o racional da detecção precoce.


Letter: Quais são as recomendações para se cuidar bem do coração?

IG: Um olho no gato e outro no peixe. Viver os prazeres da vida sem culpa, sem se descuidar da saúde. Só não me pergunte como fazer isso, pois não saberia te responder!